Полное наименование предприятия		
Сокращенное наименование предприятия		
Адрес (место нахождения)		
Почтовый адрес		
Идентификационный признак (ИНН)		
Телефон/факс		
E-mail		
Контактное лицо (ФИО, телефон)		
Дата оформления заявки		

ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ АТТЕСТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА СВАРОЧНОГО ПРОИЗВОДСТВА
№            от            г.

1. Общие сведения о специалисте
1.1. Фамилия, имя, отчество		
1.2. Дата рождения		
1.3. Образование и специальность		
1.4. Учебное заведение (наименование, номер и дата выдачи документа)		
1.5. Место работы (сокращенное наименование, адрес места нахождения, телефон)		
1.6. Должность		
1.7. Стаж работы в области сварочного производства		
1.8. Переподготовка по сварочному производству (наименование учебного заведения, номер и дата выдачи документа)		
1.9. Наличие уровня профессиональной подготовки		
1.10. Специальная подготовка		
1.11. Гражданство	РФ	

2. Аттестационные требования
2.1. Вид аттестации		
2.2. Вид производственной деятельности		
2.3. Уровень профессиональной подготовки		
2.4. Наименование технических устройств опасных производственных объектов (ТУ ОПО)
2.4.1. Вид сварочных работ	ненужное зачеркнуть: НГДО (1,2)* (Сварка кольцевых соединений труб, деталей и запорной арматуры, Сварка прямых врезок);
НГДО (2)* (Сварка ремонтных конструкций, Заварка чопиков, Заварка МКП);
НГДО (4)* (Сварка кольцевых соединений труб, деталей и запорной арматуры, Сварка прямых врезок);
НГДО (5)* (Сварка и ремонт металлоконструкций РВС)
* - с учетом требований РД-03.120.20-КТН-0477-22	

Директор	
______________________
             (подпись)	
	
М.П.